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Como funciona os reajustes dos planos de saúde?

Blog SIAS 19 de outubro de 2022

Como funciona os reajustes dos planos de saúde?

O reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas operadoras de planos de saúde.
Existem dois tipos possíveis de aumentos: reajuste anual por variação de custos e reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

Planos individuais e familiares
A ANS determina o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais/familiares de assistência médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
O reajuste anual só poderá ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS. Portanto, o consumidor deve verificar o mês em que o contrato de plano de saúde foi assinado e conferir se o reajuste está sendo aplicado a partir deste mês,nunca antes.
Para os planos de saúde antigos, aqueles contratados antes de 01/01/1999 quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, que regulamentou o setor de planos de saúde e não adaptados à Lei, as regras de reajuste são aquelas estabelecidas em cada contrato.

Planos coletivos
Os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Podem ser empresariais, quando o contratante é uma empresa que oferece o plano aos seus empregados, ou coletivos por adesão, quando as pessoas jurídicas contratantes são entidades de caráter profissional, classista ou setorial, sendo possível contar com a
participação de uma Administradora de Beneficios.

Com menos de 30 beneficiários (Agrupamento de Contratos)
As operadoras devem reunir em único grupo os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicar um mesmo percentual de reajuste. Essa ação é chamada de Agrupamento de Contratos e tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados.
O índice de reajuste único aplicado a todos os contratos agrupados devem ser divulgados pela própria operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversários.
Há exceções em que o contrato coletivo que possui menos de 30 beneficiários não faz parte do Agrupamento de Contratos:
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998;
• Contratos de planos exclusivamente odontológicos;
• Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa
causa ou aposentados;
• Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido; e
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar as
regras trazidas pela RN nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.

Com 30 ou mais beneficiários
• As cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de beneficios contratada.
• A justificafiva do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Dessa forma, a participação do contratante é fundamental no ato da negociação do reajuste, pois ele pode solicitar e ter acesso a informações sobre receitas e despesas de seus beneficiários,conseguindo melhores condições de negociar os valores.

Atenção:
• O percentual aplicado deve ser informado no boleto de pagamento e na fatura. As operadoras são obrigadas a disponibilizar à pessoa jurídica contratante a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
• Os percentuais acordados devem ser informados pelas operadoras à ANS a cada trimestre, de acordo com os prazos definidos no Art. 2º da IN nº 13/2006.

Por faixa etária
• A variação do reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas. É prevista porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza.
• As regras são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares e coletivos.
• As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato. Confira as regras no link abaixo:

https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/reajuste-variacao-de-mensalidade/reajuste-por-mudanca-de-faixa-etaria

Fonte: Informe Mapma